הגשה נכונה של תביעת סיעוד כך שלא תידחה

תביעת סיעוד המוגשת לחברת הביטוח הפרטי לא תמיד מאושרת מכיוון שהביטוח מערים קשיים על המבוטח.

המאמר יפרט איך מגישים תביעת סיעוד כך שלא תידחה על ידי חברת הביטוח.

 

תביעת סיעוד

כל אדם העונה על קריטריונים סיעודיים הבאים לידי ביטוי בחוסר תפקוד יום יומי או בשל תשישות נפש, זכאי להגיש תביעת סיעוד לביטוח הלאומי. במידה ורכש ביטוח סיעוד פרטי הוא רשאי אף לתבוע את חברת הביטוח הפרטית. כלומר, מבחינת כפל הביטוחים ניתן לקבל מהביטוח הלאומי קצבה או סיוע בהתאם לניקוד הנקבע לאדם הסיעודי ומקביל לקבל פיצוי כספי מהביטוח הפרטי. הגשת התביעה צריכה להיות מלווה במסמכים רפואיים, חוות דעת של רופאים מומחים ומבחן תפקוד הנעשה בבית התובע. במבחן בודקים 6 תפקודים. האם האדם עצמאי מבחינת לבוש, אוכל, רחצה, קימה וישיבה, הליכה ושליטה בסוגרים והאם הוא תשוש נפשית ויש לו מחלות כמו דמנציה או אלצהיימר. מתוך 6 התפקודים, כאשר 3 מהם קיימים ניתן לקבל את הפיצוי. עם זאת חברות הביטוח הפרטיות מערימות לא מעט קשיים על המבוטח.

 

כיצד חברות הביטוח מקשות על המבוטח?

כאשר המבוטח או אחד מבני משפחתו מיופי הכוח מגישים תביעת סיעוד, חברת הביטוח עלולה לפרש את התפקודים בצורה לא נכונה, הרופא מטעם הביטוח יכול לקבוע שלתובע אין זכאות וייתכן שאף ההיסטוריה הרפואית של המבוטח מראה על סממנים שעבר בעבר הקשורים לתפקוד שלא דווחו בהצהרת הבריאות שלו לביטוח. בנוסף, חברות הביטוח נוטות למשוך את התביעות זמן ארוך על פי חוק ההתיישנות. לפיכך, הגשת תביעת סיעוד ללא סיוע יכולה להיות מעייפת, רצופה בבירוקרטיה ולבסוף היא נדחית. כל מה שרוצה המבוטח זה לקבל את הסיוע הכספי המגיע לו ולשמור על זכויותיו כדי לחיות בכבוד ולא להפוך לתלותי.

 

איך מגישים את תביעת הסיעוד לביטוח על מנת שלא תידחה?

כאשר מגישים את תביעת הסיעוד באמצעות עורך דין מימון ומנוסה המכיר את חברות הביטוח והקשיים שהן מערימות, ניתן לקבל תוצאות טובות יותר והתביעה לא תידחה. עורך דין מקצועי יאסוף את כל החומרים הדרושים לתביעה כגון מסמכים רפואיים וישלח מטעמו רופאים מומחים שיסיעו לבסס את התביעה. כאשר מעורב עורך דין בתביעה חברות הביטוח מתנהגות שונה מאשר מגישים אותה באופן עצמאי. גם אם מדובר על ערעור בתביעת סיעוד שנדחתה, עורך הדין מסייע. עורך הדין ישלח את המבוטח לבדיקת פסיכוגריאטר, קבלת אישור עדכני על ניידות ועדכון על המצב הבריאותי שלו. בנוסף, הוא יבדוק את פוליסת הביטוח של המבוטח טרם הגשת התביעה על מנת לקבל אינפורמציה על מה החתימו אותו ומה ההגבלות הרשומות בפוליסה. התביעה עצמה אורכת זמן לא מבוטל אך עם זאת לאחר האישור חברת הביטוח תצטרך לשלם למבוטח תשלום רטרואקטיבי מיום שהפך לסיעודי. לגבי אינפורמציה נוספת פנו לאתר https://www.df-law.co.il/תביעות-סיעוד.

 

ציוד של בית דין